Årsmøde med bred vifte af indlæg

Nye kostanbefalinger ved type 2-diabetes?

Thure Krarup, overlæge, dr.med., endokrinologisk afd., Bispebjerg Hospital

 

Thure Krarup stillede dagens første spørgsmål: Er type 2-diabetes i virkeligheden en kulhydratsygdom?

Den stejlt stigende kurve med flere og flere personer med type 2-diabetes verden over kædes sammen med genetisk disposition for insulinresistens, alder, fedme og mangel på fysisk aktivitet. Ernærings- behandling og et evt. vægttab på blot omkring 7-8 kg er essentielt til opnåelse af bedre glykæmisk kontrol og reduktion af følgesygdommene.

Gennem årene har den optimale ernæring til diabetikere således været diskuteret. Samtidig med at overvægt- og diabetesprævalensen steg i 70’erne i USA, steg indtagelsen af kulhydrater med en andel
på 50-60-65 E%, protein 15-20 E% protein og 30 E% fedt. Europe- an Association for the Study of Diabetes (EASD) udarbejdede i 2004 anbefalinger for balancen mellem makronæringsstofferne: protein 10- 20 E%, fedt <35 E% og resten kulhydrater ligesom EASD anbefalede anvendelsen af glykæmisk index. Arbejdsgruppen under EASD angav årsagen til kulhydratanbefalingen som resultatet af et simpelt regne- stykke; den daværende fedtforskrækkelse krævede fedtbegrænsning,

og proteinniveauet blev fastlagt med henblik på at opnå dækning af behovet for aminosyrer – og resten af summen blev til kulhydratanbefalingen. Der findes høj evidens for at mængden af kulhydrater i maden korrelerer til blodglukosestigning efter måltidet. Den første konsensusrapport med anbefaling af lavt kulhydrat kom i 1995.

Det vigtige er at finde frem til en diæt, som sikrer personen med diabetes god blodsukkerregulering og evt. vægttab, og som patienten er komplient til. Derfor må der også laves individuel diætsammensætning.

Anbefalingerne for makronæringsstoffer har fokuseret meget på opnåelse af vægttab. Dette var baggrunden for ønsket om at undersøge virkningen af en isokalorisk kost uden interferens fra vægttab. Undersøgelsen blev udført på Bispebjerg Hospital i samarbejde med blandt andre Aarhus Universitet og Institut for Ernæring ved Københavns Universitet og har givet resultater, der er i modstrid med de konventionelle diætanbefalinger for personer med diabetes.

Tidligere undersøgelser har givet modstridende konklusioner, og vægttab har kompliceret fortolkninger i en række af disse undersøgelser. Af den grund blev patienterne bedt om at opretholde deres vægt. Forskerne sammenlignede 28 patienter med type 2-diabetes i en samlet periode på 12 uger. I seks uger fik patienterne en konventionel diabetesdiæt med et højt kulhydratindhold, og i de andre seks uger fik de en diæt med et reduceret kulhydratindhold, højt protein- indhold og moderat forøget fedtindhold. Patienterne fik kosttyperne i tilfældig rækkefølge. Ved det reducerede kulhydratindtag på cirka 30 E% sås forbedring i alle ønskelige biokemiske parametre: blodsukker, blodtryk og fedtindhold i blodet.

Et centralt aspekt i behandlingen af type 2-diabetes er netop patientens evne til at regulere blodsukkerniveau, og diæten med et reduceret kulhydratindhold og en øget andel protein og fedt forbedrede patientens evne til at regulere blodsukkerniveau sammenlignet med de konventionelle diætanbefalinger. Derudover reduceredes leverens fedtindhold, og der sås gavnlig effekt på fedtstofskiftet hos type 2-diabetikerne. Da studiet forløb over kort tid, vurderer Thure Krarup, at yderligere intensiv forskning er nødvendig for at optimere kostanbefalinger til mennesker med diabetes.

Resultaterne af studiet er publiceret i tidskriftet Diabetologia: “A carbohydrate-reduced high-protein diet improves HbA1c and liver fat content in weight stable subjects with type 2 diabetes: a randomized controlled trial”. Flere publiceringer af data følger.

NASH - en komplikation til overvægt

Lise Lotte Gluud, klinisk professor, overlæge, Gastroenheden, Hvidovre Hospital, Københavns Universitet

Fedt uden på medfører også fedt inden i. For nogle overvægtige betyder det udvikling af non-alkoholisk fedtleversygdom og non-alkoholisk steatohepatitis (NASH), dvs. en tilstand med øget ophobning af fedt i leveren (steatose) hos personer, der ikke eller kun i beskedent omfang indtager alkohol. Faktorer, som hyppigt er associeret med fedtleversygdom, er type 2-diabetes, overvægt, hyperlipidæmi, lavt stofskifte, hurtigt vægttab, metabolisk syndrom (insulinresistens), abdominal kirurgi som tyndtarmsresektion, adipositaskirurgi og medikamenter eller toksiner.
En ud af fire i verden formodes at have fedtlever; heraf får 15-25% fedtlever med betændelse og af disse får 10% cirrose. Afrikanere har relativt mindre risiko for fedtlever, mens mennesker fra Mellemøsten og Sydamerika har øget risiko. Også flere børn rammes. Scorings- systemet FIB-4 er effektivt til at identificere sygdommen. Diagnosen
er vigtig at stille, før fibrose udvikles. Jo mere fibrose, jo kortere overlevelse. Leveren har ingen nerver, så en syg lever kan ikke som sådan mærkes; de fleste med NASH er symptomfrie. Patienter med metabolisk syndrom (overvægt, type 2-diabetes, hypertension) bør undersøges for fedtlever, også selvom der er normale levertal. Behandlingsmål er om muligt at standse udvikling af inflammation, fibrose og hepatocellulært carcinom. Behandling med livsstilsændringer, herunder diætetisk behandling for adipositas er væsentlig, idet vægtreduktion er klart associeret med en histologisk bedring og gun- stig prognose: 3-5% vægttab forbedrer steatose, og 7-10% forbedrer fibrose. Et vægttab i moderat tempo er anbefalelsesværdigt. Kaffe har god effekt på leveren, mens alkohol skal begrænses. Livsstilsintervention med træning alene forbedrer fibrose. Indsatsen med livsstilsændringer kan være svær for patienten. Mange patienter er således meget interesserede i medicin til vægttab, trods mange bivirkninger, men der er ikke bedre dokumentation for, at medicin virker bedre end livsstilsændringer.

Læs mere i disse publikationer:

Jern - en kær ven og en lumsk fjende

Nils Milman, speciallæge, næstformand i Dansk Hæmokromatose Forening

Nils Milman tog tilhørerne hele vejen rundt om jern som både kær ven og lumsk fjende. Der er fin jernstatus hos danske mænd, mens 42% af danske kvinder har lav jernstatus. Jernmangel kan man ikke selv identificere men skal altid bekræftes ved en blodprøve, før der påbegyndes jerntilskud. Ved udtalt jernmangel er kostændring ikke tilstrækkelig.

Mest fokus fik jern i forbindelse med en ofte overset sygdom i jernstofskiftet, hæmokromatose, som forårsages af mutationer i HFE-genet. Det er den hyppigste arvelige disposition til sygdom hos danskerne, og mindst 20.000 personer er disponerede. Ved hæmokromatose optages mere jern fra kosten, end kroppen har brug for. Jernet ophobes, og det kan medføre organskader på led, knogler, lever, bugspytkirtel, hjerte og hypofyse. Én blodprøve er nok til at måle kroppens jernstatus, understregede Nils Milman. Tidlig diagnose og enkel og billig behandling med blodtapninger forebygger sygdom og giver normal livskvalitet. Analyse af ferritin og transferrinmætning skal indgå i standard-blodprøvepakkerne, vurderer Nils Milman.

Gennem en nøje tilrettelagt kost kan jernoptagelsen nedsættes og dermed antallet af blodtapninger. Kosten bør være sund og alsidig med fokus på begrænset indtagelse af kød og derudover følge de generelle anbefalinger om meget frugt, mange grøntsager, magre mælkeprodukter, korn samt fisk. Måltidets sammensætning er afgørende for, om optagelsen af jernet i fødevarerne hæmmes eller fremmes. Patienter, der tappes, mister 140 g protein ved hver blodtapning, så vejled i rigeligt med protein. Alternative proteinkilder til kød kan være mælkeprotein, planteprotein og fiskeprotein. Fødeemner med næringsstoffer, der fremmer jernoptagelsen, fx C-vitamin i juice og frugt samt alkohol, bør indtages mellem måltiderne. Generelt vil en vegetarisk kost med mange fuldkornsprodukter og grøntsager mindske jernoptagelsen. Jernindholdet skal altid vurderes i sammenhæng med de øvrige fødekomponenter i måltidet, herunder polyfenoler og oxalsyre, som i et vist omfang hæmmer jernoptagelsen. Der savnes dog undersøgelser, der kan fastsætte i hvor høj grad, oxalsyre hæmmer

Problemer og løsninger ved BED

Lene Meyer, psykolog, ph.d., BEDklinikken

Binge eating disorder (BED), på dansk tvangsoverspisning, er en alvor- lig, udbredt og overset spiseforstyrrelse, som rammer bredt henover køn og alder. På baggrund af internationale studier anslås 40.000 voksne danskere at lide af BED. Det er flere end bulimi og anoreksi tilsammen. Mænd rammes i højere grad af BED end anoreksi, og også børn diagnosticeres med BED. Slankekure og kropsutilfredshed, vægt- stigma og forældres og fagpersoners kommentarer kan være særlige risikofaktorer for udvikling af BED.

Lene Meyer fortalte videre, at følelsen af at vægt og figur afgør, hvad man er værd som menneske, knytter vægt til identitet. Hovedparten med BED udvikler pga overspisning med tiden overvægt eller fedme, men en tredjedel er normalvægtige. Sammenlignet med overvægtige uden BED er mennesker med BED mere psykisk belastede, spiser mere kaotisk og er mindre fysisk aktive. Lene Meyer redegjorde for hendes fund af, at overspisninger ofte fungerer som trøst og beskyttelse mod

jernoptagelsen, og Nils Milman opfordrede til at iværksætte kostundersøgelser relateret til hæmokromatose, for der foreligger ingen studier af kostindtaget hos hæmokromatosepatienter – ej heller randomiserede kostforsøg, ligesom der også mangler en kogebog med danske opskrifter til patienterne. De forskellige muligheder og hensyn til kosten giver et stort behov for diætetisk rådgivning til personer med hæmokromatose. Patienten føler, at de er med i behandlingen af deres sygdom og gør en indsats ved kostomlægning. Kostomlægning er frivillig og intervention med kost giver færre blodtapninger.

Læs også oplægsholderens to artikler i Diætisten nr. 162, december 2019: ”Hæmokromatose – en hyppig arvelig disposition i jernstofskiftet” og ”Stort behov for diætetisk rådgivning til personer med arvelig hæmokromatose”.

selvhad, andres kritik eller kan være en pause i hverdagen eller bidrage med fornemmelsen af at give plads til sig selv. Overspisningen kan også være en slags trods og oprør og selvbestemmelse. Vægtproblemet er ofte et relationelt problem. Forandring er mulig, når der genskabes forbindelse til sig selv og andre mennesker. Vægttabsbehandlinger til BED er, som i almenbefolkningen, effektive på kort sigt, men sjældent på lang sigt og kompliceres yderligere af, at kostrestriktion, kropsutilfredshed og vægtfokus optræder som risikofaktorer og vedligeholdende faktorer for spiseforstyrrelser.
Mens psykoterapi til BED nedbringer antallet af overspisninger, opnås sjældent et vægttab. Vægtstabilitet anses dog for at være et godt resultat, da store vægtudsving er udbredt ved BED, og der ses ofte en stejl vægtudvikling op til behandlingsstart. Her anbefales patienten

at holde vægten, fordi fokus ikke skal være på vægt men på bag- vedliggende årsager. Det anbefales, at man først efter behandling af spiseforstyrrelsen arbejder med vægtreduktion. Alligevel anbefaler Lene Meyer, at diætisten er en del af behandlingstemaet for at kunne medvirke til at opbygge et sundt forhold til mad.

Læs mere i Lene Meyers artikel i Diætisten nr. 160, august 2019: Veje til vægttab ved BED: Accept, nydelse og forbundethed med sig selv, sin krop og andre mennesker.

Vægtneutral sundhed

Inger Bols har de senere år haft en oplevelse af, at hun som diætist måtte tilbyde sine vægttabspatienter noget andet end den traditionelle vægttabsbehandling.

I den vægtneutrale tilgang til sundhed er der fokus på at hjælpe mennesker med at få øget sundhed og velvære gennem en ændring af måden, de tager vare på sig selv og deres krop uden fokus på og uafhængig af vægttab. Det er således ikke traditionel tilgang med kostplaner og kontrolvejninger, der er i fokus. Det betyder ikke, at klienten ikke må tabe sig, men at vægttab ikke er mål for behandlingen. Inger Bols forklarede om den vægtneutrale tilgang, som bygger på selvomsorg og har fokus på tre hovedområder: intuitiv spisning, nydelsesfuld bevægelse og kropsrespekt. Inger Bols redegjorde for hendes erfaring med, at vægtneutrale interventioner kan forbedre livskvalitet samt give positive effekter, både når det gælder spiseadfærd, energiindtag og kostvaner. I kontrast til studier med konventionel vægttabsfokus, hvor resultaterne hurtigt aftager, og deltagerne med ganske få undtagelser tager det hele på igen inden for 1-2 år, ses i studier med vægtneutral sundhed og intuitiv spisning, at resultaterne varer ved og bliver bedre, jo længere follow-up perioden er. Læs mere i oplægsholderens artikel side 22-25 i februar 2020 nummeret af Diætisten.