Diætister styrker den tværfaglige kommunikation om undervægtige ældre

  • Afdelingsdiætist
    Foto: Henrik Frydkjær. Klinisk diætist Kirsten Thal-Jantzen håber, at hospitalerne indser de mange fordele ved kliniske afdelingsdiætister.

Af klinisk diætist Kirsten Thal-Jantzen

’Patienten spiser på sin egen facon’. Sådan lød ernæringsplanen til kommunen i en udskrivningsrapport fra geriatrisk afdeling på Bispebjerg Hospital. En undersøgelse baseret på 131 patienter samme sted viste, at 20 pct. har et BMI under 18,5 ved indlæggelsen. Det basale behov for mad og drikke opfyldes ikke i tilstrækkelig grad hos hver 5. ældre patient, der indlægges. De fleste kender efterhånden til konsekvenserne af utilstrækkelig ernæring.  Hvilke ekstra foranstaltninger skal kommunen iværksætte for at hjælpe en undervægtig borger, der ’spiser på sin egen måde’? Behovet for bedre viden og mere tydelig kommunikation omkring patientens ernæringstilstand var åbenlys.

Som beskrevet i fagbladet 9/2013 fik jeg i sommeren 2013 ved ihærdig indsats overbevist ledelsen på Geriatrisk Afdeling på Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler om, at der skulle sættes fokus på ernæring på afdelingen. Ledende overlæge Alberto Perez var helt enig i, at afdelingen kunne have gavn af en klinisk diætist fast på afdelingen. Ledelsen besluttede sig for at ansætte mig i 6 måneder for at gøre kosten til en vigtig del af den tværfaglige behandling af patienten. Målet med at have en afdelingsdiætist var desuden at sikre en bedre kommunikation omkring ernæring i udskrivningsrapporten.  

Ved indlæggelsen er 20 pct. undervægtige

En undersøgelse baseret på 131 patienter på de to geriatriske afdelinger viste, at 20 pct. havde et BMI under 18,5 ved indlæggelsen. Mange ældre i hjemmeplejen og plejebolig har en dårlig ernæringstilstand. Der er brug for handling, så den ældre bliver mere frisk og kommer hurtigere til hægterne efter udskrivelse. Det er derfor absolut nødvendigt at højne kvaliteten af kommunikationen til kommunen. Vidensdeling er central for at komme problematikken omkring underernæring til livs.

Man kan ikke gå ud fra, at kommunerne har identificeret en ernæringsmæssig problemstilling før indlæggelse. Man bør dog kunne gå ud fra, at hospitalernes geriatriske afdelinger identificerer en eventuel problemstilling under indlæggelsen og herefter i udskrivningsrapporten gør opmærksom på behovet for handling. Mad er forudsætning for alt liv. Spiser vi ikke, kan alt anden behandling i princippet være ligegyldigt. De vigtige observationer under indlæggelsen skal kommunikeres ud. Vidensdeling har stor betydning for den ældres livskvalitet.

Forudsætningen for alt liv

Jeg var fra sommeren 2013 og 6 måneder frem en fast del af team’et og deltog på de daglige tværfaglige konferencer om patienterne. Flere indsatsområder skulle sikre et øget fokus på kostens betydning for et bedre helbred. Antallet af ernæringsscreeninger og ikke mindst kvaliteten skulle øges. Plejepersonalet skulle vejledes i at udarbejde bedre ernæringsplaner for patienter i ernæringsmæssig risiko, og plejeforløbsplanerne skulle i højere grad indeholde en kvalificeret beskrivelse af patientens ernæringstilstand samt behov for tiltag efter udskrivelse.

Mad er ikke næring, før maden er spist. En forudsætning for at få spist maden er, at udvalget af mad er tilpasset patienternes evne til at spise og tilbydes efter behov og smag. Jeg skulle derfor gennemgå og udvikle afdelingens kosttilbud for at sikre det optimale tilbud herunder uddannelse af ernærings-nøglepersoner. Der skulle endvidere afholdes undervisningssessions med henblik på at undervise alt plejepersonale i ernæringsterapi samt kommunikation i MedCom standarden om ernæringsplan ved udskrivelse. Undervejs foretog jeg regelmæssige audits som led i kvalitetssikring af ernæringsscreeninger samt kommunikationen i plejeforløbsplanen.

Afslørende audit

Gennem flere år har der været målrettet fokus på ernæringsbehandling af indlagte, undervægtige patienter med screening, intervention og monitorering. Gentagne audits viste, at der var behov for tiltag, der øgede antallet af ernæringsscreening samt dokumentation for ernæringsplan og monitorering. Ydermere var dokumentationen i Plejeforløbsplanerne og Udskrivningsrapporterne omkring vægt, mad og drikke yderst mangelfulde.

 Det er velkendt, at personalets viden om vigtigheden af at få spist og drukket nok har stor betydning for patienter med nedsat appetit. Madens betydning skulle derfor flyttes op på dagsordenen, det gjorde jeg ved at tilbyde alle implicerede en grundlæggende undervisning i ernæringsterapi og udarbejdelse af ernæringsplaner. En mere klar kommunikation omkring ernæring i udskrivningsrapporten indgik også i mit undervisnings-tilbud samt værktøjer til at indhente information om det varierede udbud af muligheder, der er for støtte til ernæring efter udskrivelse til København og Frederiksberg kommuner. (Se faktabox for resultatet af ernæringsindsatsen).

Tip en 13’er

Det kræver kostfaglig viden at give patienterne den mad og drikke, de skal have for at komme til kræfter, ligesom det kræver lægens viden at give den rette medicin i den rette dosis, og fysioterapeutens viden at tilrettelægge det optimale genoptræningsforløb. Jeg underviste gennem 11 undervisnings-sessioner på hver 1 times varighed alt plejepersonale i ernæring, herunder håndtering af sondeernæring og udskrivelse med sonde. Personalet dystede om deres viden ved at udfylde en tipskupon med 13 spørgsmål før hver undervisning. Hver gang var der god chokolade til dagens vinder. Personalet skulle besvare samme tipskupon umiddelbart før indsatsperioden sluttede. Viden-niveauet var øget med 11 pct. efter 6 måneder i selskab med en afdelingsdiætist.

Personalet gav udtryk for, at de følte sig meget bedre rustet til ikke kun at identificere underernæring, men også handle på baggrund af deres iagttagelser. Der er på hospitalerne stor fokus på kravet om screening, men de mange skemaer skal omsættes til handling, før det har betydning for livskvaliteten. Ernæringsplaner og monitorering gør en forskel. Screening alene giver ikke mere energi i en svækket krop.

En øjenåbner

Under indlæggelsen tilbydes patienten tre hovedmåltider og et varierende antal mellemmåltider. Plejepersonalet har travlt og når ofte ikke at servere et mellemmåltid formiddag og sen aften. Før indsatsperioden blev der ikke på dagligt basis justeret i kostform og antal. Diabetes-patienter med lavt BMI fik diabetes-desserter, og det samme antal bestillinger af mad blev sendt af sted uanset antallet af indlagte og deres behov. Det fik jeg ændret på, således at alle patienter på afdelingen som udgangspunkt skal have kost til småtspisende eller kost med modificeret konsistens efter vurdering af ergoterapeuten. Har den ældre patient diabetes, skal det reguleres medicinsk og ikke gennem sukkerfri dessert. Det var en øjenåbner for personalet. At bestillingerne bliver justeret efter antal af indlagte og kostform, betyder i den sidste ende mindre madspild og dermed færre udgifter.

Ernærings-nøglepersonerne fik i højere grad ansvaret for madbestilling og tilretning af bestillingen på daglig basis. Samtidig blev der arbejdet med, at plejepersonalet spørger patienten, om der opleves problemer med at synke. Mange ældre spiser ikke tilstrækkeligt, fordi der er en synkeproblematik. Når den halvfyldte tallerken bæres ud, skal det give anledning til refleksion hos personalet. Et simpelt spørgsmål som ’har du problemer med at tygge eller synke’, kan afsløre en simpel årsag til, at der ikke er spist op.  

Klar kommunikation

Kommunikationen i Plejeforløbsplanen var ved indsatsens start meget mangelfuld og indeholdt typisk beskrivelser som ’patienten er småtspisende’, ’skal nødes’, ’spiser fra bakken’, ’har brug for støtte’. Måltids-tilbuddet og behovet for støtte til at spise tilstrækkeligt skal være tilpasset den ældres forudsætninger for at spise, drikke og lave mad. Afdelingen kommunikerer til visitationen gennem MedCom standardens plejeforløbsplan og udskrivningsrapport. Sygeplejerskens vurdering af den enkelte patient omsættes til konkrete ydelser i kommunen efter udskrivelse. Derfor er præcis kommunikation central.

Undervejs havde jeg møde med både Københavns Kommune og Frederiksberg Kommune for at undersøge, hvilke konkrete informationer, der var brug for, så den bedst mulige indsats kunne tilrettelægges efter udskrivelse. Det dannede grundlag for min undervisning i god og klar kommunikation omkring ernæring ved udskrivelsen. Sygeplejerskerne blev løbende vejledt i forbedring af planerne, og stille og roligt blev kvaliteten af Plejeforløbsplanerne forbedret til, at 65 pct. af planerne ved indsatsperiodens afslutning indeholdt en klar og tydelig ernæringsplan.

Geriatriske afdelingsdiætister vejen frem

I 6 måneder var jeg en ligeså naturlig del af det tværfaglige team som fysioterapeuterne og ergoterapeuterne og kom ikke på vanlig vis kun forbi, når der blev ordineret diætist tilsyn. Afdelingerne var meget glade for at have deres egen diætist, hvor der var tid til supervision omkring ernæringsplaner og ad hoc spørgsmål. Det var også udbytterigt for sygeplejerskerne, at vi kunne tale med patienten sammen og i fællesskab lægge en god plan for kost efter udskrivelse.

Det var glædeligt at konstatere, at der med en afdelingsdiætist kom særlig fokus på bedre og mere klar kommunikation omkring ernæring efter udskrivelse. Særlig ved den skrøbelige ældre patient er det vigtigt at kommunikere så konkret som muligt til primær sektor, så der hurtigt kan etableres yderligere støtte til ernæring. Der er en stor udfordring i at få de to siloer – region og kommune – til at tale sammen. Ved at bruge det eksisterende værktøj MedCom mere optimalt, kan denne kommunikation forbedres.

Hospitalet kunne ikke anvise økonomiske ressourcer til en fortsættelse af ernæringsindsatsen, selvom de positive resultater af både screening og bedre kommunikation taler for sig selv. At personalets viden ydermere blev øget markant, og plejepersonalet i det daglige oplevede en aflastning ved at have en afdelingsdiætist kunne tyde på, at ernæringsfokus forudsætter en afdelingsdiætist.  Mit håb er, at hospitalerne indser de mange fordele også økonomiske ved kliniske afdelingsdiætister på de geriatriske afdelinger.

Fakta

Ernæringsscreening

Akkrediteringsstandard 2.14.1 – Ernæringsscreening, plan og opfølgning – har til formål;

·        At identificere patienter i ernæringsmæssig risiko

·        At forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens

·        At fremme helbredet hos ældre, undervægtige patienter

Baseline uge 32/2013: 44 pct. - slutmåling uge 4/2014: 68 pct.

Antallet af ernæringsscreening senest 24 timer efter ankomst til afdelingen steg med 54 pct. i indsatsperioden.

 

Ernæringsplan ved udskrivelse

Iflg. IKAS har en ernæringsplan i nogle tilfælde en direkte betydning for behandlingsresultatet. Hospitalet har ansvaret for at sikre, at patienten får tilbud om en relevant indsats under indlæggelsen. MedCom standarden indeholder en Indlæggelsesrapport, plejeforløbsplan og udskrivningsrapport, hvor der i alle tilfælde kan udfyldes en vurdering af borgerens evne til at spise, drikke og lave mad. Ved udskrivelse dokumenteres en ernæringsplan til  bedre koordination af ernæringsindsatsen efter udskrivelse.

Baseline uge 32/2013: 0 – slutmåling 4/2014: 65 procentpoint

Ved indsatsens start indeholdt ingen plejeforløbsplaner en ernæringsplan. Ved indsatsens afslutning indeholdt 65 pct. at plejeforløbsplanerne en ernæringsplan med angivelse af vægt/BMI, vægttabsproblematik, kostform, præcis behov for støtte til indtag og tilberedning af måltider, behov for madservice samt evt. udstedelse af ernæringsrecept.

 

Synspunkt:

En god ernæringsplan

En ernæringsplan skal sikre et fundament for handling i kommunen efter udskrivelse, så den ældre hurtigt får den rette ernæring samt hjælp til dette og dermed hurtigere kommer til kræfter. Følgende data er relevante at anføre;

Vægt, vægttabsproblematik, kostform, behov for støtte til tilberedning af måltider herunder mellemmåltider, behov for støtte til indtag af måltider, behov for støtte til indtag af sufficient væske, behov for ernæringsdrik – type og mængde, udstedelse af grøn ordination, behov for madservice, hjælp til indkøb og behov for ernæringsterapi/diætist tilsyn efter udskrivelse.  Der kan også anføres ønske om en spisevens ordning eller deltagelse i et spisefællesskab.

 

Fakta

Hver 5. ældre er undervægtig ved indlæggelsen

En undersøgelse fra 2004 viser, at forekomsten af patienter i ernæringsmæssig risiko på danske sygehuse er 40 pct. 11 % med et BMI <18,5 (Kondrup 2004). I løbet af ernæringsindsatsen på geriatrisk afdeling på Frederiksberg og Bispebjerg hospitaler blev der i efteråret 2013 iværksat en tilsvarende undersøgelse baseret på 131 ernæringsscreeninger, der viste, at 53 pct. var i ernæringsmæssig risiko. Heraf havde 21 pct. et BMI <18,5. Hver anden geriatriske patient er således i ernæringsmæssig risiko ved indlæggelse, og hver femte er undervægtig allerede ved indlæggelsen. 57 pct. af indlagte patienter i Danmark spiser ikke tilstrækkeligt. En målrettet indsats kan reducere underernærede patienters komplikationer med 50-100 pct.