Når evidens møder holdninger

Online artikel fra 2015

Af Signe Kierkegaard Cain, journalist

En kvinde vil gerne tabe sig. Hun går til en kostvejleder eller klinisk diætist, der rådgiver hende ud fra de officielle kostråd. Men kvinden har gjort sig sine egne erfaringer og vil helst undvære gluten. I dagligdagen møder kostvejledere og diætister deres klienters holdninger og erfaringer – og det er ikke altid, de stemmer overens med de officielle anbefalinger. Det gælder for eksempel for Stine Junge Albrechtsen. Hun er privatpraktiserende klinisk diætist og forfatter til flere bøger – blandt andet ’10 kostråd, 10 familier’, der udkom i 2014.

”Når jeg har en kunde, der gerne vil tabe sig, og hun følger en trendkur som for eksempel LCHF eller palæo, så er det svært for mig at sige, at det ikke er det rigtige at gøre,” siger Stine Junge Albrechtsen og fortsætter: ”Så fortæller jeg, hvor kuren adskiller sig fra kostrådene. Jeg oplyser om, at hvis man udelukker fuldkorn, er der en øget risiko for tarmkræft, og der kan være en risiko for, at man ikke får fiber nok. Mange tror, at gluten er det onde. De har for eksempel en overbevisning om, at det giver dem huller i tarmen. Når de siger det, skal jeg trække vejret dybt.”

I rådgivningssituationen handler det om at finde balancen mellem det evidensbaserede grundlag og klientens ønsker og erfaringer. ”Man kan komme langt med viden, men man skal også kunne motivere, rykke folk og mærke, hvor de er,” siger Stine Junge Albrechtsen. For hende er den evidensbaserede baggrund afgørende: ”Der er mange på markedet, der tilbyder kostvejledning og rådgivning om vægttab. Mange arbejder ud fra overbevisning – nogle gange virker det nærmest som religion. Men vi har Sundhedsstyrelsen i ryggen, og det er en meget vigtig blåstempling,” siger hun.

Uddannet i evidens

I Stine Junge Albrechtsens og alle andre professionsbachelorer i ernæring og sundheds uddannelse, spiller den videnskabelige evidens en central rolle - helt fra første modul. Preben Vestergaard Hansen, der underviser på Professionshøjskolen Metropol fortæller, at det smitter af på undervisningen, at professionshøjskolen også har en forskningsenhed.

”Undervisningen i hvordan man skal forstå videnskabelig evidens gennemsyrer hele uddannelsen – især på det naturvidenskabelige område. Vi forholder os stringent videnskabeligt til ernæring og sundhed, men de studerende bliver også introduceret til, hvordan andre ser sundhed. Vi kan ikke afgøre, hvilke holdninger de arbejder efter, når de kommer ud, og nogle gange vil den naturvidenskabelige evidens naturligvis kollidere med praksis,” siger han.

Evidens giver tryghed

Men hvordan oplever Stine Junge Albrechtsen, at hendes klienter forholder sig til evidens?

”Jeg kan mærke, at det giver en tryghed, at der ligger evidens bag min rådgivning. Når de kommer til mig, har de ofte prøvet alt muligt, og så har de brug for en, der siger, hvad der er evidens for. De fortæller, at de er forvirrede og oplever, at rådene om, hvordan man skal tabe sig, hele tiden skifter. De har brug for stabile retningslinjer,” siger hun.

Kostrådene kan dog også godt virke uoverskuelige for folk, oplever Stine Junge Albrechtsen. ”Ti råd er mange at holde styr på, når folk er vant til at få serveret for eksempel tre hurtige ting, der er nemme at huske. Der er også mange, der siger, at de godt kender kostrådene, men når man så spørger lidt ind til det, så kender de ikke detaljerne – for eksempel rådet om at spise 350 g fisk om ugen,” siger hun.

Selv om det naturligvis er vigtigt at tage udgangspunkt i klientens egne erfaringer og holdninger, mener Stine Junge Albrechtsen, at det er afgørende for hende og kollegerne at holde fast i styrken ved den evidensbaserede tilgang: ”Der er helt klart en risiko ved, hvis vi lader os påvirke for meget af trendkure. Der skal gode videnskabelige data til for at man ændrer kostrådene. Vi kan ikke rykke os hurtigt, og jeg ser en stor fare i, hvis vi forsøger at gøre det. Så ryger vores professionalisme, og den skal bevares, selv om vi er fleksible.”

Bygger på metaanalyser

Bag de ti officielle kostråd ligger som bekendt et stort arbejde med at kortlægge evidensgrundlaget. Men videnskabelig evidens er ikke nødvendigvis enkel at formidle, siger Inge Tetens, der er professor på Afdeling for Ernæring på DTU Fødevareinstituttet. ”Folk vil gerne have et kort svar på, hvad evidensen siger, men det er svært at give i én sætning. Man sidder med en masse studier, som man skal lave en samlet vurdering af. Alder, køn og så videre skifter fra studie til studie, og man skal hele tiden være skarp på, om man kan sammenligne. Og man skal afveje, hvor stærk evidensen er, når man for eksempel sidder med 20 studier, der viser en sammenhæng mellem en bestemt type kost og en bestemt sygdom, og 25 studier, der tyder på, at der ikke er en sammenhæng,” siger hun. 

Når man arbejder evidensbaseret, er det helt afgørende at vurdere kvaliteten af de forskellige studier. I arbejdet med evidensrapporten bag kostrådene har Inge Tetens og hendes kolleger primært set på såkaldte metaanalyser, der opsummerer resultaterne fra en lang række studier. ”Vi ville gerne have set på de enkelte studier, men det var der ikke ressourcer til. Det lå ikke i vores opgave,” forklarer hun.

Metaanalyser er et godt redskab til at samle overblik over forskningsresultater, men Inge Tetens understreger samtidig, at langt fra alle metaanalyser er lavet efter samme standarder. Er kvaliteten ikke god nok, bør de ikke inddrages i evidensgrundlaget. ”Det er også meget sjældent, at metaanalyserne er lavet med henblik på at udarbejde kostråd, så derfor er det vores opgave at samle, vurdere og vægte den samlede evidens i forhold til  formulering af kostrådene,” siger hun.

Evidens er det lange seje træk

En anden udfordring i arbejdet med evidens er, at der hele tiden kommer nye studier og metaanalyser. ”Man tror hele tiden, at nu har man hele sandheden, men det har man jo aldrig. Vi ser både på den nye evidens, men også alt det, der ligger i forvejen. Så lægger vi det på vægtskålen og tegner et samlet billede. Enkelte nye metaanalyser er langt fra nok til at ændre et kostråd,” siger Inge Tetens.

Hun fortæller, at man i forhold til sidste gang har set mere på mad end på enkelte næringsstoffer i arbejdet med de nye kostråd. ”Det er jo maden, vi skal ende med, og derfor giver det god mening at fokusere på, hvilken mad der er gavnlig for helbredet. Næringsstof-studier er med til at styrke næringsstofanbefalingerne, men i forhold til kostrådene har vi altså fokuseret på deciderede fødevarer,” siger hun.

Kostrådene er dog ikke kun baseret på metaanalyser om sammenhængen mellem kost og bestemte sygdomme. Også undersøgelser af, hvad danskerne faktisk spiser spiller en afgørende rolle for formuleringen af kostrådene. ”For eksempel var der en metaanalyse om ris i forhold til diabetesrisiko. Den tog vi med, men vi lagde meget lidt vægt på den, fordi ris udgør en relativt lille del af dansk kost. Vi ser på evidensen i en dansk kontekst,” siger Inge Tetens.

I tvivl som professionel

Evidensen bag kostrådene har været relativt stabil de sidste mange år. Men samtidig kommer der, som Inge Tetens giver udtryk for, også hele tiden ny forskning, som man skal forholde sig til - både som forsker og kostvejleder/diætist. Og Stine Junge Albrechtsen indrømmer gerne, at hun nogle gange selv kommer i tvivl.

”For eksempel er der nogen evidens for, at en kur som LCHF ikke er farlig. På samme måde kan jeg komme i tvivl i forhold til rødt kød. På mine kostvejlederhold er de studerende meget træningsinteresserede, og de vil gerne have meget protein. Og som jeg ser det, er evidensen i forhold til rødt kød den svageste. Så der kommer jeg nogle gange til kort, når jeg skal argumentere for, hvorfor man ikke må spise mere end 500 gram om ugen – hvis man vel at mærke sørger for, at det ikke er forarbejdet kød,” siger Stine Junge Albrechtsen og fortsætter: ”Når vi taler om evidens er der både noget, der er overbevisende sandsynligt, og noget, der bare er sandsynligt. Udfordringen er jo, at der er forskel på evidens.”

Referencer:

“Evidensgrundlaget for danske råd om kost og fysisk aktivitet”, DTU Fødevareinstituttet, 2013 – kan downloades her: http://www.food.dtu.dk/Publikationer.