Sundhedsarbejdet skal gå på tværs

  • Af: Marie Cramer Holck Larsen, cand soc. i sundhedsfremme, sundhedsstrategi og psykologi.

Undersøgelsen afdækker et behov for at kvalificere sundhedsarbejdet med udgangspunkt i et bredt sundhedsbegreb og peger især på et stærkt behov for at inddrage sociale betingelser og kontekstens betydning, da det har afgørende indflydelse på den enkeltes sundhed.

Sundhed kræver koordineret indsats

Sundhedsfremme kom for alvor på dagsordenen med indførelsen af WHO’s Ottawa Charter i 1986. Charteret definerede sundhedsfremme som den proces, der skal gøre mennesker i stand til i højere grad at være herre over og forbedre deres sundhedstilstand. Sundhed defineres bredt, og vægter sociale, personlige og fysiske ressourcer. Den brede og positive sundhedsforståelse har haft stor betydning i verden over de sidste 30 år og er i dag udgangspunktet for mange sundhedspolitiske programmer.

I forbindelse med kommunalreformen i 2007 fik kommunerne hovedansvaret for sundhedsfremme og forebyggelse – hvor det før reformen primært lå hos amterne. Samtidig fik vi en ny sundhedslov, som forpligtede kommunerne på at ’skabe rammer for sund levevis’ og ’etablere forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne’. En væsentlig forudsætning for at kunne skabe sunde rammer for borgerne handler i høj grad om, at kommunerne arbejder på tværs af fagligheder, forvaltninger og sektorer.

Det brede og tværgående sundhedsarbejde er centralt og vigtigt i kommunernes planlægning og implementering af de forebyggende og sundhedsfremmende initiativer. I WHO’s Ottawa Charter pointeres det, at sundhed både er et individuelt og et socialt og samfundsmæssigt ansvar. Et godt helbred er med andre ord ikke kun en opgave for sundhedsvæsenet alene, men kræver en koordineret indsats af en lang række aktører som sundheds- og socialsektoren, kommuner og frivillige organisationer. Denne tankegang er og skal dermed være et omdrejningspunkt i de kommunale indsatser.

Sundhedsarbejdet i kommunerne

Når overvægt blandt børn og unge er i fokus i den nationale folkesundhedsdebat, skyldes det i høj grad de uhensigtsmæssige konsekvenser som type 2-diabetes og hjertekarsygdomme, som denne befolkningsgruppe kan være i risiko for at udvikle. Derudover kan overvægt i barndommen betyde risiko for overvægt i voksenalderen, og der peges på store samfundsøkonomiske gevinster ved at forebygge overvægt og fedme. Derfor er der stor interesse i og bevågenhed omkring børn og unges sundhed i folkesundhedsarbejdet.

Hvordan den borgerrettede sundhed skal forvaltes og prioriteres, og hermed hvordan overvægtsarbejdet skal planlægges og prioriteres, er op til den enkelte kommune. Her er Sundhedsstyrelsen vejledning vigtig i forhold til, hvordan sundhedsydelserne tilrettelægges, så Sundhedsloven overholdes. Vejledningerne vægter blandt andet det tværgående samarbejde og sundhedspædagogiske løsninger, lige som der er et ønske om at forankre tilbuddene i et børne- og forældreperspektiv.

Derfor fandt jeg det interessant og særlig relevant at undersøge, hvordan kommunerne med udgangspunkt i disse betingelser kan tilrettelægge et bredt, tværgående og helhedsorienteret borgerrettet arbejde med overvægtsrelaterede problemstillinger blandt børn og unge. Konkret undersøgte jeg, hvordan professionelle i den kommunale sundhedstjeneste (som er den indsats, der hovedsageligt varetager de sundhedsfremmende og forebyggende indsatser) kan samarbejde, og hvilke potentialer samarbejdet rummer for et bredt og helhedsorienteret arbejde.

Sådan er undersøgelsen tilrettelagt

Specialets primære mål er at få indsigt i, hvordan professionelle kan arbejde med et bredt sundhedsbegreb i et tværgående samarbejde med familien. Derfor har jeg valgt en konkret kommunal indsats, som tilbyder familien flere forskellige aktivitetsformer. Dels får familien tilbud om kost og motionsrelaterede aktiviteter, dels et tilbud om samtale hos sundhedsplejersker og familieterapeuter med socialpædagogisk baggrund.

Selve undersøgelsesdesignet er tilrettelagt som et casestudie, hvor forskellige metoder inden for det kvalitative felt kombineres. Den kvalitative tilgang har den force at kunne beskrive, forstå og (re)konstruere menneskelig erfaring, hvor casestudiet åbner for de kontekstbundne erfaringer og den virkelighed, det studerede fænomen udspiller sig i. Grundlæggende er det metodiske afsæt inden for den socialkonstruktivistiske erkendelsesinteresse, og derfor forstås sundhed og overvægt som fænomener, der får mening og betydning afhængig af, hvordan vi taler om, forstår og netop iagttager dem.

Der er foretaget observationer af professionelle og familier på kursusforløb, kvalitative interviews med lærer, sundhedsplejersker, børne- og ungelæge samt familieterapeuter. Derudover er lavet fokusgruppeinterview med den samlede sundhedsplejerskestab i den respektive kommune.

I undersøgelsen har jeg valgt at inddrage en sundhedspædagogisk teoretisk vinkel for at stille skarpt på sundhed og læring i en pædagogisk forandringsproces. Professor og leder af Steno Center for Sundhedsfremme Bjarne Bruun Jensens sundhedspædagogiske tilgang vægter målgruppens handlekompetence og deltagelse, og tydeliggør vigtigheden i at arbejde i demokratiske settings – dvs. et alternativ til de adfærdsmodificerende og moraliserende tilgange, som fokuserer entydigt på vores livsstil. Levevilkår er i Jensens optik et ligeså væsentligt forhold, som sundhedsarbejdet må sigte mod at forandre – især ved at udvikle målgruppens handlemuligheder.

Det praktiske og hverdagsnære har stor betydning

En af undersøgelsens hovedkonklusioner er, at flere aktiviteter for en familie og samarbejde mellem forskellige faggrupper kan forbindes med et bredt og helhedsorienteret sundhedsarbejde på flere måder. Dels er der et vigtigt socialt aspekt knyttet til en madlavningspraksis, som samtidig rummer hverdagslivsnære handleanvisninger i forhold til kost.

Det praktiske og hverdagsnære aspekt i indsatsen er af stor betydning, når det handler om at ramme familiernes hverdagsliv. Også barnets sociale netværk præges og styrkes af det tværgående arbejde. Det brede sundhedsbegreb er således til stede, særligt i betydningen af at barnets sociale relationer øges. Derudover kan det konkluderes, at en demokratisk tilgang til sundhedsarbejdet især ses hos familieterapeuterne, som vægter familiens egne værdier i forandringsarbejdet.

Det betyder meget, at målgruppens deltagelse og indflydelse i forandringsprocessen vægtes i et demokratisk sundhedspædagogisk projekt. Som det fremgår af undersøgelsen, er familiernes deltagelse i udarbejdningen af aktiviteterne begrænset, og top-down styring præger de professionelles arbejde. I stedet for et ensidigt fokus på livsstil bør familien inddrages i indsatserne og processerne, så de bygger på ejerskab og deltagelse.

Ansvaret placeres hos familien

Der er en tendens til, at de sundhedsprofessionelle har fokus på et mere ’snævert’ sundhedsbegreb, dvs. krop og adfærd. Når professionelle skal arbejde med et bredt sundhedsbegreb, er det ifølge ph.d. og lektor ved Danmarks Pædagogiske Universitet Karen Wistoft en forudsætning, at professionerne gør sig klart, at det gode liv ikke udelukkende er det sygdomsfrie (læs: overvægtsfrie). Den enkeltes opfattelse af, hvad et godt liv er, har betydning for deres sundhed. Derfor står de sundhedsprofessionelle over for at løse problemstillinger, som kræver værdimæssig afklaring og refleksion.

Wistoft, som er repræsentant for en værdibaseret tilgang til sundhed, understreger betydningen af et afklaret sundhedsbegreb som forudsætning for et kvalificeret samarbejde mellem sundhedsprofessionelle. Ud fra denne betragtning er det nødvendigt at kunne forholde sig til sin egen professions holdninger, opfattelser og normer omkring sundhed og sygdom.

Samarbejdet må være bygget op omkring inddragelse af familiens betingelser for sundhed og understøtte familiens egne mål i ambitionen om at realisere et bredt sundhedsarbejde. Her er levevilkår og strukturelle forhold afgørende faktorer. Derfor kan det konkluderes, at det konkrete tiltag ikke kan stå alene som indsats over for børn med overvægt. Ydermere medvirker den individualiserende tilgang til arbejdet til, at ansvaret for overvægt placeres hos familien. Omgivelsernes betydning og det sociale og samfundsmæssige ansvar for sundhed er så at sige ikke i søgelyset.

Barrierer for tværfagligt arbejde

Som det beskrives i Ottawa Charteret, er både det individuelle og sociale ansvar for sundhed centralt i det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde. På baggrund af undersøgelsen er konklusionen, at samarbejdet i det kommunale tilbud hovedsageligt praktiseres inden for en individualiseret tilgang til problemstillingerne. Dette kommer især til udtryk i indsatsens fokus på familiernes livsstil og fysiske sundhed – og især det enkelte barn er i fokus.

Når det et bredt sundhedsbegreb ikke realiseres, hænger det sandsynligvis sammen med kommunens tidsmæssige og økonomiske ressourcer. Kommunen ønsker at arbejde med et bredt sundhedsbegreb, og den kommunale sundhedstjeneste har potentialet til at opfylde dette ønske. Sundhedsplejerskerne, som her udgør den kommunale sundhedstjeneste sammen med børne- og ungelægen, har i kraft af deres faglige kompetencer forudsætninger for at varetage problemstillingerne – eksempelvis i samarbejde med kliniske diætister og professionsbachelorer i sundhed og ernæring. Men det kræver især en tættere dialog med sociale og pædagogiske instanser.

De formelle betingelser står i en vis grad i vejen for et tværprofessionelt og helhedsorienteret arbejde, fordi professionerne hver især varetager de opgaver, som de lovmæssigt er forpligtet til at løse, og det er en udfordring. I et tværprofessionelt arbejde er det væsentligt at betragte de forskellige arbejdsfelter og vidensgrundlag, professionerne er en del af. Undersøgelsen viser, at samarbejdet i kommunen i højere grad kan karakteriseres som flerprofessionelt – dvs. en samarbejdsform hvor den enkelte profession behandler sit aspekt af problemstillingen, med begrænset blik på helheden og et fælles vidensgrundlag.

Inddrag familiernes hverdagsliv

En væsentlig betingelse for et helhedsorienteret arbejde i den kommunale sundhedstjeneste er kontekstens betydning. Undersøgelsen viser, at sundhedsplejerskerne ønsker at arbejde med et bredt sundhedsbegreb og varetage problemstillingerne med udgangspunkt i børnefamiliernes hverdagsliv. Det indebærer blandt andet, at sundhedsplejerskerne er fysisk til stede i familiernes dagligdag og samarbejder tæt med forældre og andre instanser, som har relationer til børnene i dagligdagens praksisser og rutiner. Hjemmebesøg hos børnefamilierne og tidlig indsats er vigtig i forbindelse med deres funktion og ydelse, især graviditetsbesøgene.

Det har betydning at kunne vejlede i praksis og i den kontekst, hvor problematikkerne opstår. Som det er nu, kommer sundhedsplejerskerne ikke mere på rutinemæssige hjemmebesøg, hovedsageligt fordi sundhedsplejerske-ordningen fokuserer på konsulentbistand i daginstitutionerne. Derfor kan det diskuteres, hvorvidt den begrænsede besøgsordning er givtig i forhold til at imødekomme børnefamiliernes hverdagsliv.

I den forbindelse kan nævnes en anden central konklusion, nemlig at forældrenes tilstedeværelse er en væsentlig betingelse for at kunne hjælpe børn med vægtproblemer. Især blandt sundhedsplejerskerne udtrykkes et behov for indsatser, som tager højde for familiens hverdagsliv. Eksempelvis problematiseres julemærkehjem blandt sundhedsplejerskerne, blandt andet fordi forældrene ikke selv er til stede. Undersøgelsen viser vigtigheden af, at familien får hjælp til problematikkerne derhjemme – eksempelvis i form af hjemmebesøg som netop åbner en mulighed for større indblik i konteksten, som er afgørende for sundhedsplejerskerne, hvis deres arbejde skal bære frugt.

Referencer

Brinkmann, S. & Tanggaard, L 2010: Introduktion, i Brinkmann, S & Tanggard, L (red.): Kvalitative metoder, Hans Reitzels forlag, København
Jensen, BB 2010: Sundhedspædagogiske kernebegreber, i Kamper-Jørgensen, Almind G &
Jensen, BB (red.): Forebyggende sundhedsarbejde, i Munksgaard Danmark
Kjøller, M, Juel, & Kamper-Jørgensen, F 2007: Folkesundhedsrapporten, Danmark. Statens Institut for Folkesundhed. København
Pedersen, KB, Nielsen, SB & Land, B 2012: Behovet for teorier om sundhedsfremme, i Dybroe, B, Land, B & Nielsen, ST (red.): Sundhedsfremme – et kritisk perspektiv, Samfundslitteratur, København
Sundhedsstyrelsen 2011: Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge, Sundhedsstyrelsen
Schnedler, H 2010: Det forebyggende apparat – især på sundhedsområdet, i Forebyggende sundhedsarbejde, i Kamper-Jørgensen, Almind G & Jensen, BB, Munksgaard Danmark
WHO 1986: World Health Organization, ”Ottawa Charter for Health Promotion”, First International Conference on Health Promotion, Ottawa, 21 November 1986
Wistoft, K 2009: Sundhedspædagogik – viden og værdier, Hans Reitzels forlag, København