Udsigt til bedre ernæringsindsats til kræftsyge

  • Foto: Colourbox. Køkkenets tilbud og menu skal synliggøres bedre over for patienterne.

En tidligere indsats og bedre samarbejde mellem kliniske diætister, læger, sygeplejersker og køkkenchef skal forebygge underernæring blandt kræftpatienter.

 

Af Marie Preisler, journalist

Der er bred opbakning til at forbedre kræftpatienters ernæring, efter at Kost & Ernæringsforbundet sammen med blandt andre Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker i en ny undersøgelse har dokumenteret, at ernæringsterapi ikke bliver prioriteret på hospitalerne. Op mod hver tredje kræftpatient dør af underernæring, og undersøgelsen slår fast, at hospitalernes ernæringsindsats over for svært kræftsyge patienter er ustruktureret og nedprioriteret. Kun hver tredje patient bliver ernæringsscreenet regelmæssigt under indlæggelsen.

Hovedparten bliver først screenet og får relevant diætetisk vejledning og ernæringsterapi, når de har oplevet et betydeligt vægttab, hvilket kan være fatalt. Underernæringen opstår typisk, fordi kræftsygdommen tærer på kroppen, og fordi patienten kaster op og har kraftigt nedsat appetit som følge af behandlingen. Underernæringen og det medfølgende vægttab svækker immunforsvaret og gør patienten mindre rustet til at tåle selve kræftbehandlingen, der sommetider må udskydes eller helt aflyses.

Ernæring - en fælles indsats 

Kræftsygeplejerskerne på landets hospitaler er klar over, at ernæringen spiller en vigtig rolle, men indsatsen for bedre ernæring drukner i andre opgaver, viser undersøgelsen, som bygger på svar fra 269 kræftsygeplejersker. Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning har lægerne det overordnede ansvar for patienternes ernæring, men i dagligdagen er det ofte sygeplejersker, der løfter opgaven, og det føler de sig ifølge undersøgelsen ikke særligt godt rustet til. De fleste kræftsygeplejersker informerer tidligt i forløbet patienten om vigtigheden af ernæring og muligheden for ernæringsdrikke og oplever, at afdelingsledelsen ikke tillægger ernæring nogen eller stor betydning i forhold til andre arbejdsopgaver.

Ernæringsscreening sker som hovedregel ikke systematisk, hverken når patienterne er indlagt eller i ambulant behandling. Der bliver i reglen heller ikke udarbejdet en ernæringsplan i patientjournalen, og når der bliver lavet handlingsplaner, kniber det med opfølgningen. Samarbejdet med hospitalskøkkenet halter også. Et mindretal af kræftsygeplejerskerne kan svare ja til, at de i hverdagen vælger det rette tilbud ud fra køkkenets menu, ernæringsdrikke, sondeernæring eller parenteral ernæring. Undersøgelsen viser også, at der er stor usikkerhed om, hvornår sonde og parenteral ernæring kan startes op og seponeres. Sygeplejerskerne efterlyser mere tid, viden, bedre rutiner og mere samarbejde med kliniske diætister. De har et udtalt ønske om, at ernæringen er en fælles indsats frem for at hvile på deres skuldre alene. Læger, diætister, køkkenet, patienter og pårørende skal også på banen.

Svarene understøtter kræftpatienterne egen oplevelse: Op mod hver tredje patient føler sig utilstrækkeligt hjulpet med ernæring, og tre ud af fire patienter synes ikke, de får den nødvendige diætvejledning på hospitalet, viser undersøgelser fra Kræftens Bekæmpelse, der ligesom Kost- og Ernæringsforbundet ønsker ernæringen prioriteret på lige niveau med den medicinske behandling. Mie Lauwersen, klinisk diætist i Kost & Ernæringsforbundet fortæller: "Samarbejdet mellem den kliniske diætist/kostkonsulenten og køkkenet er og skal være centralt. Uanset om man arbejder i forskellige enheder og afdelinger eller i samme."

Udsigt til opstramninger?  

Ernæringsproblemerne på sygehusenes kræftafdelinger har vakt genlyd helt op på ministerniveau, og det fører efter alt at dømme til opstramninger. Sundhedsminister Astrid Krag (SF) har i lyset af den nye undersøgelse opfordret regionerne, sygehusene og de lokale kræftafdelinger til at have fokus på patienternes ernæring. Hun har også konkret bedt Sundhedsstyrelsen drøfte ernæringsproblemerne med Kræftens Bekæmpelse. Sundhedsstyrelsen fastlægger sammen med de kliniske selskaber, hvilke retningslinjer lægerne skal følge i behandlingen af de enkelte sygdomme. Enhedschef i Sundhedsstyrelsen, Søren Brostrøm, oplyser til ”ERNÆRING & SUNDHED”, at styrelsen har noteret sig ministerens ønske og er opmærksom på problemstillingen. Han oplyser, at Sundhedsstyrelsen vil drøfte sagen med både Kræftens Bekæmpelse og fagfolk, blandt andet på et kommende møde i Kræftstyregruppen.

Det er endnu uvist, hvad den dialog resulterer i, men meget tyder på, at den øgede bevågenhed kan resultere i, at systematisk screening og diætvejledning kan komme til at indgå i retningslinjerne for behandling af kræftpatienter. I kølvandet på undersøgelsen har flere førende lægelige eksperter efterlyst konkrete retningslinjer for, hvornår kræftpatienter skal have professionel diætvejledning og herunder ekstra næring i form af ernæringsdrikke eller via sonde og drop. Blandt tilhængerne af skærpede ernæringskrav er Michael Borre, professor ved Institut for Klinisk Medicin under Aarhus Universitet, og overlæge Jens Kondrup ved Ernæringsenheden på Rigshospitalet og formand for Dansk Selskab for Klinisk Ernæring. "Der er helt klart behov for at stramme op. Mange kræftpatienter taber sig uforholdsmæssigt meget under behandlingen og får derfor ikke optimal effekt af behandlingen. Det er meget uheldigt, og det skal vi gøre noget ved", udtaler Jens Kondrup til ”ERNÆRING & SUNDHED”.

Han anbefaler at gøre systematisk ernæringsscreening under kræftbehandling til en del af kræftpakke 3, som er under udarbejdelse. "I kræftpakke 3 indgår rehabilitering, og det er i den forbindelse vigtigt at sikre, at ernæringsindsatsen foregår fra starten af behandlingen, så patienten undgår yderligere funktionstab. Sundhedsstyrelsen lavede i 2003 en vejledning til hospitalerne om ernæringsterapi, som blev revideret i 2008. Det er vigtigt, at vi nu sikrer, at de principper kommer med ind i kræftpakke 3".

Planen er i løbet af nogle måneder at udarbejde et fælles forslag fra Dansk Selskab for Klinisk Ernæring og Danske Multidisciplinære Cancer Grupper (lægefaglige sammenslutninger af kliniske specialer inden for kræftbehandling), oplyser Jens Kondrup. Han vil ikke på forhånd røbe, hvilke konkrete krav til screening og behandling, han går ind for. "Jeg har gjort mig mine tanker, men vil drøfte dem med kræftlægerne som de første. Vi har første møde med Danske Multidisciplinære Cancer Grupper før sommerferien, og det er mit optimistiske håb, at processen fører til, at der i løbet af et halvt år er opdaterede kliniske retningslinjer for ernæringsscreening og ernæringsbehandling af i hvert fald de mest udsatte kræftpatienter", siger Jens Kondrup.

Diætisten som kostambassadør i tæt samarbejde med køkkenet

Kost & Ernæringsforbundet er varm fortaler af systematisk ernæringsscreening ved indlæggelse og glæder sig over, at undersøgelsen kan resultere i, at det bliver fast praksis. "Ernæringsscreening er en del af den danske kvalitetsmodel, men det er vores oplevelse, at den ikke bliver  foretaget systematisk og at der tit mangler opfølgning. "Undersøgelsen viser, at der er behov for at kliniske diætister, læger, sygeplejersker og køkkenet samarbejder om ernæring. Det vil kræve, at ernæringsarbejde bliver sat langt mere i system end i dag, og at mad og ernæring ligestilles med den medicinske behandling på hospitalerne", fastslår Mie Lauwersen. "Vi har taget initiativ til denne undersøgelse for at få politikere og hospitalsledelser til at anerkende ernæring, som en vigtig del af patienternes helbredelse. Resultaterne viser, at det er nødvendigt at have intenst fokus på kræftpatientens ernæring både før, under og efter indlæggelse", siger Mie Lauwersen. 

Hun vurderer, at kræftpatienterne har brug for en fast kost-ambassadør, der kan følge dem og give råd og vejledning før, under og efter et behandlingsforløb og dermed sikre, at der iværksættes den rette indsats, når behovet viser sig. Diætisterne uddannelse er en blanding af pædagogik, psykologi og naturvidenskab, og de er derfor et oplagt bud på en kvalificeret patientstøtte under behandling og plejeforløb. Det er ønskeligt at alle kræftpatienter har en ernæringsjournal, der følger dem under hele forløbet på tværs af sektorer og at de bliver tilbudt samtale om ernæring før behandlingsstart. Her kortlægger patient og diætist sammen patientens ernæringsmæssige ressourcer og fastslår, hvad patienten selv skal gøre for at spise nok, og hvad der er de sundhedsprofessionelles ansvar. For at sikre at diætistens eller kostkonsulentens arbejde implementeres er det ligeledes vigtigt at køkkenet er med.

Aftaler på tværs af sektorer

"Der er også behov for principper og klare aftaler på tværs af sektorer for, hvornår en eventuel ernæringsindsats skal sættes i gang", fastslår Mie Lauwersen. "Undersøgelsen viser, at sygeplejerskerne ofte vælger at se tiden an, fordi de oplever lægen som skeptisk over for ernæringsterapi. Det indebærer stor risiko for, at ernæringsterapi sættes i gang for sent. Det er derfor vigtigt at afklare, hvordan regionen, det enkelte hospital og den enkelte afdeling forholder sig til patienter, der er i risiko for underernæring. Hvordan screener vi? Hvordan bruger vi køkkenets tilbud? Hvilket tilbud skal vi have ift ernæringsterapi? Hvornår skal de sættes i værk? Hvornår skal en patients ernæring op på morgenkonferencen? Hvem skal skride ind?"

"Ernærings- og sondeplaner bygger på patientens ernæringstilstand på et givet tidspunkt. Men tilstanden forandrer sig, og det er derfor helt afgørende at planerne løbende følges op og justeres i alle sektorer, og at opfølgningen bliver udført af personale, der er kompetent til at vurdere, om planen stemmer med patientens aktuelle energi- og proteinbehov."

Kommunerne har også et stort ansvar

Mie Lauwersen anbefaler også, at kræftpatientens hjemkommune efter udskrivelsen følger systematisk op i forhold til ernæring. Det vil også gavne rehabiliteringen af kræftpatienter, hvis kommunerne generelt sætter måltal for ernæringstilstanden, mener hun. "Kommunerne skal arbejde målrettet med ernæringsscreening. De skal have kvalificeret personale til at screene og iværksætte indsatser og følge op. Projektet ”God mad godt liv” har udviklet gode metoder og redskab, som stadig flere af vores medlemmer arbejder med til dagligt. Vi skal være meget bedre til at dokumentere det arbejde vi laver. Ernæringsvurdering giver sundhedsprofessionelle et godt billede af udviklingen i patienternes  almene tilstand og giver os en indikation for hvornår der er noget på fære. Vi vil i højere grad kunne gribe ind, før de taber sig for meget – det har stor betydning for behandlingsforløbet såvel som patientens livskvalitet". 

Der er diætister ansat i nogle kommuner, men ikke alle arbejder fuld tid med kræft. Derfor arbejder Kost & Ernæringsforbundet aktivt for at skabe nationale netværk, der kan være med til at styrke videndeling og faglig udvikling. Et forum på kost.dk er i støbeskeen og lanceres senere på året.

Oplysningskampagne

Undersøgelsen bliver fulgt op med en fælles informationskampagne, der dels skal få sundhedspersonale til at tænke ernæring ind som en mere integreret del af behandlingen og dels gøre patienterne bevidste om madens rolle.
Mie Lauwersen er meget tilfreds med, hvor stor gennemslagskraft det har, at flere professioner i denne sag står sammen om at råbe politikerne op: "Undersøgelsen viser, at det vil være et skridt i den rigtige retning, hvis vi ansætter flere diætister og kostkonsulenter. Kost & Ernæringsforbundets medlemmer er de bedste til at varetage opgaven, men vi kan ikke alene. Det er derfor godt at se, hvor meget fokus vi kan sætte på problemet, når flere professioner står sammen". 

 

Sådan ernæringsscreener kræftsygeplejersker patienter i behandling for kræftsygdom:

  • 37 procent af de indlagte patienter bliver regelmæssigt screenet
  • 20 procent af kræftpatienter i ambulant behandling bliver regelmæssigt screenet
  • 37 procent af kræftpatienterne får lagt ernæringsplaner
  • 45 procent af patienterne fulgt op på den planlagte indsats
  • 76 procent af patienterne bliver først ernæringsscreent efter et tydeligt vægttab

 

Kilde
Undersøgelse blandt kræftsygeplejersker, Kost og Ernæringsforbundet, Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker m.fl., Oktober 2012