Vægttab - er det altid sundt?

  • Foto: Colourbox. De fleste har den opfattelse, at det er sundt for overvægtige personer at tabe sig.

Udarbejdet af Peter Gjerndrup Aagaard, cand.scient. i idræt & human fysiologi, konsulent for Vidensråd for Forebyggelse, og Kim Overvad, professor ved Institut for Folkesundhed på Aarhus Universitet.

Rigtig mange voksne danskere er overvægtige. 54 % mændene har et BMI over 25, mens tallet for kvinder er 39 pct. (1). Svær overvægt er også udbredt, hvor 14 pct. af mændene og 13 pct. af kvinderne rapporterer et BMI over 30. I Danmark stiger hyppigheden af overvægt blandt voksne fortsat.

Overvægtige personer har en højere risiko for en lang række sygdomme inden for mange medicinske områder, og overvægtige personer har en højere dødelighed sammenlignet med normalvægtige personer. De fleste har derfor den opfattelse, at det er sundt for overvægtige personer at tabe sig. Flere befolkningsstudier har dog paradoksalt vist, at overvægtige voksne, som taber sig, ikke opnår den forventede nedsættelse af dødeligheden. Noget tyder endda på, at dødeligheden øges, hvis raske overvægtige taber sig.

Om temarapporten

Vidensråd for Forebyggelse offentliggjorde i oktober 2013 en temarapport (2), der på baggrund af en gennemgang af den relevante videnskabelige litteratur præsenterer den nyeste videnskabelige evidens for konsekvenserne af overvægt og vægttab ud fra et helbredsperspektiv. Denne artikel er baseret på rapportens centrale konklusioner. I rapporten indgår bl.a. også en diskussion af problemstillingerne omkring BMI-grænserne og screening som en del af en forebyggelsesstrategi. Desuden præsenterer rapporten et bud på en biologisk teori, der forklarer mekanismerne bag sammenhængen mellem overvægt og udvikling af sygdom. Rapporten indeholder den komplette litteraturliste og kan bestilles eller downloades på www.vidensraad.dk

Overvægt og helbred

De seneste år er der blevet publiceret flere meget store undersøgelser (3)og metaanalyser (4), der har analyseret sammenhængen mellem BMI og dødelighed. Alle disse undersøgelser konkluderer, at jo højere BMI er over normalvægten, jo højere er dødeligheden. Det gælder for alle etniske grupper, for begge køn og i alle aldersgrupper, og det gælder fra tidspunktet for målingen og mange år derefter.

Overvægt er forbundet med en lang række sygdomme og helbredsproblemer (5). De mest dominerende er type 2-diabetes, hjertekarsygdomme og flere cancerformer, men hos mænd ses også seksuel dysfunktion, hos kvinder polycystisk ovarie syndrom, og for begge køn er overvægt forbundet med nedsat fertilitet (6). Sammenhængen mellem BMI og sygelighed ser ud til især at være forårsaget af bugfedmen og dens sammenhæng med metabolisk syndrom (bl.a. insulinresistens, nedsat glukosetolerance, uhensigtsmæssig fedtstofprofil i blodet og forhøjet blodtryk) (7).

For samme BMI kan der være store forskelle mellem personer i forholdet mellem fedtmasse og fedtfri masse. Noget tyder på, at dødeligheden er højere, jo større fedtmassen er over et vist minimum, mens dødeligheden er lavere, jo større den fedtfrie masse er indtil et vist niveau, over hvilket der ikke længere er sammenhæng med dødeligheden (8). Personer med samme BMI kan også have meget forskellig fordeling af fedtmassen på kroppen. Ved samme BMI har det vist sig, at dødeligheden er større, jo større taljeomkredsen og dermed mængden af fedt er inde i bughulen, mens dødeligheden er mindre, jo større hofteomkredsen er (9). De samme forhold gør sig også gældende for sygelighed, således at større taljeomkreds og mindre hofteomkreds er forbundet med højere sygelighed (10).

Vægttab og helbred

At overvægt er forbundet med sygelighed og dødelighed, skaber umiddelbart en forventning om, at vægttab, der fjerner eller mindsker overvægten, følges af en lavere sygelighed og dødelighed.

Dødeligheden efter vægttab hos overvægtige er belyst i befolkningsundersøgelser, hvor deltagerne er blevet undersøgt mindst to gange. Underliggende sygdom, der både medfører vægttab og overdødelighed, ville være en alvorlig fejlkilde, som blev forsøgt undgået ved at fokusere på studier af personer, der erklærede deres vægttab for tilsigtet. I en nyere oversigtsartikel (11)har man i en metaanalyse samlet resultaterne fra store epidemiologiske studier, der er relevante for den aktuelle problemstilling. Analysen peger samlet på, at tilsigtet vægttab blandt raske overvægtige med et gennemsnitligt BMI på 25-30 følges af en overdødelighed på 15 pct. sammenlignet med dem, der holdt deres vægt (figur 1). Trods en række forbehold er disse observerende opfølgningsstudier det nærmeste, vi kan komme på evidens for virkningen af tilsigtet vægttab på dødeligheden i den voksne overvægtige del af befolkningen uden erkendte helbredsproblemer. Når metaanalysen blev begrænset til de studier, hvor deltagerne var svært overvægtige med et BMI ≥30 ved indgang i studiet, var der tilsyneladende ingen sammenhæng mellem vægttab og dødelighed (11).

Figur 1. Oversigt over undersøgelser, der har analyseret sammenhængen mellem tilsigtet vægttab og dødelighed (risiko for tidlig død) blandt overvægtige (gennemsnitligt BMI 25-30). Værdier mindre end 1 angiver en mindre risiko for tidlig død, mens værdier højere end 1 angiver en højere risiko for tidlig død. Længden af de vandrette streger, der gennemskærer markeringen, afspejler usikkerheden af resultatet (95 %-sikkerhedsintervallet) (11).

I modsætning til de mange studier, der på kortere sigt viser forbedringer af risikoprofilen i komponenterne i det metaboliske syndrom, er der udført meget få studier blandt overvægtige, der belyser udvikling af de sygdomme, som det metaboliske syndrom disponerer til. Der ser heller ikke ud til at være studier, der belyser vægttabets mulige indflydelse på senere risiko for andre af de sygdomme, der er forbundet med overvægt, men uden klar relation til det metaboliske syndrom. Enkelte større befolkningsundersøgelser har dog vist et fald i forekomsten af type 2-diabetes (12), hjertekarsygdomme (13;14)og cancer (15)efter tilsigtet vægttab. Disse sygdomme er alle kendetegnet ved at have en lang periode, hvor de er til stede uden at være opdaget, hverken af patienten selv eller klinisk diagnosticerede. Sygdommene kan desuden i sig selv fremkalde vægttab, og muligheden for, at dette vægttab indtræder, før sygdommen opdages, åbner mulighed for, at den mulige gavnlige virkning af vægttabet på sygdomsrisikoen maskeres (16).

Diskussion

Der er store metodemæssige problemer ved alle de studier, der bidrager til evidensen for virkningen af tilsigtet vægttab hos overvægtige på dødelighed og sygelighed. Der er derfor ingen tvivl om, at der er behov for styrkelse af evidensen ved meget bedre studier.

Vægttabet kan have både skadelige og gavnlige virkninger. Vægttab kan have de forventede gavnlige virkninger ved forbedringerne i det metaboliske syndrom. Vægttabet kan være skadeligt på forskellig vis – formentlig primært på grund af samtidigt tab af fedtfri kropsmasse og af fedtmasse omkring hofter og lår, der synes gavnlige. Vægttabets mulige gavnlige virkninger kan være maskeret af efterfølgende vægtstigninger (uden for undersøgelsesperioden), idet vægtsvingninger (såkaldt yo-yo-vægt) er ledsaget af øget sygelighed og dødelighed (17;18). Endelig er der stærk evidens for, at fysisk træning både med og uden vægttab på kort og længere sigt har en større gavnlig effekt på komponenterne i det metaboliske syndrom, mindsker fedtmassen (også omkring bugen) og bevarer den fedtfrie masse bedre end et vægttab opnået ved diæt uden fysisk aktivitet (19;20).

Konklusion

På det foreliggende grundlag er forebyggelse af overvægt og vægtstigning fortsat afgørende. Det gælder både fra normalvægt til overvægt og blandt de allerede overvægtige. På nuværende tidspunkt er der ikke evidens for at opfordre den overvægtige del af befolkningen til et vægttab i håb om at nedsætte dødelighed. Den individuelle rådgivning til den raske overvægtige voksne bør derfor sigte mod en sund livsstil, hvor man følger de officielle kostråd og anbefalingerne for fysisk aktivitet frem for ensidigt at fokusere på vægttab.

Kim Overvad Peter Gjerndrup Aagaard

 

Litteraturliste

(1)   Sundhedsstyrelsen. Den nationale sundhedsprofil 2010 - Hvordan har du det? København; 2011.

(2)   Sørensen TIA, Pedersen BK, Sandbæk A, Overvad K. Skal overvægtige voksne tabe sig? København: Vidensråd for Forebyggelse; 2013 Oct 22.

(3)   Pischon T, Boeing H, Hoffmann K, Bergmann M, Schulze MB, Overvad K, et al. General and abdominal adiposity and risk of death in Europe. N Engl J Med 2008 Nov 13;359(20):2105-20.

(4)   Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI. Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2013 Jan 2;309(1):71-82.

(5)   Guh DP, Zhang W, Bansback N, Amarsi Z, Birmingham CL, Anis AH. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2009;9:88.

(6)   Ramlau-Hansen CH, Thulstrup AM, Nohr EA, Bonde JP, Sorensen TI, Olsen J. Subfecundity in overweight and obese couples. Hum Reprod 2007 Jun;22(6):1634-7.

(7)   Despres JP, Lemieux I, Bergeron J, Pibarot P, Mathieu P, Larose E, et al. Abdominal obesity and the metabolic syndrome: contribution to global cardiometabolic risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008 Jun;28(6):1039-49.

(8)   Bigaard J, Frederiksen K, Tjonneland A, Thomsen BL, Overvad K, Heitmann BL, et al. Body fat and fat-free mass and all-cause mortality. Obes Res 2004 Jul;12(7):1042-9.

(9)   Bigaard J, Frederiksen K, Tjonneland A, Thomsen BL, Overvad K, Heitmann BL, et al. Waist circumference and body composition in relation to all-cause mortality in middle-aged men and women. Int J Obes (Lond) 2005 Jul;29(7):778-84.

(10)   Cameron AJ, Magliano DJ, Soderberg S. A systematic review of the impact of including both waist and hip circumference in risk models for cardiovascular diseases, diabetes and mortality. Obes Rev 2013 Jan;14(1):86-94.

(11)   Harrington M, Gibson S, Cottrell RC. A review and meta-analysis of the effect of weight loss on all-cause mortality risk. Nutr Res Rev 2009 Jun;22(1):93-108.

(12)   Will JC, Williamson DF, Ford ES, Calle EE, Thun MJ. Intentional weight loss and 13-year diabetes incidence in overweight adults. Am J Public Health 2002 Aug;92(8):1245-8.

(13)   Eilat-Adar S, Eldar M, Goldbourt U. Association of intentional changes in body weight with coronary heart disease event rates in overweight subjects who have an additional coronary risk factor. Am J Epidemiol 2005 Feb 15;161(4):352-8.

(14)   Eilat-Adar S, Goldbourt U, Resnick HE, Howard BV. Intentional weight loss, blood lipids and coronary morbidity and mortality. Curr Opin Lipidol 2005 Feb;16(1):5-9.

(15)   Parker ED, Folsom AR. Intentional weight loss and incidence of obesity-related cancers: the Iowa Women's Health Study. Int J Obes Relat Metab Disord 2003 Dec;27(12):1447-52.

(16)   Kyulo NL, Knutsen SF, Fraser GE, Singh PN. Effect of weight loss in adults on estimation of risk due to adiposity in a cohort study. Obesity (Silver Spring) 2012 Jan;20(1):206-13.

(17)   Folsom AR, French SA, Zheng W, Baxter JE, Jeffery RW. Weight variability and mortality: the Iowa Women's Health Study. Int J Obes Relat Metab Disord 1996 Aug;20(8):704-9.

(18)   French SA, Jeffery RW, Folsom AR, Williamson DF, Byers T. Relation of weight variability and intentionality of weight loss to disease history and health-related variables in a population-based sample of women aged 55-69 years. Am J Epidemiol 1995 Dec 15;142(12):1306-14.

(19)   Brown T, Avenell A, Edmunds LD, Moore H, Whittaker V, Avery L, et al. Systematic review of long-term lifestyle interventions to prevent weight gain and morbidity in adults. Obes Rev 2009 Nov;10(6):627-38.

(20)   Slentz CA, Houmard JA, Kraus WE. Exercise, abdominal obesity, skeletal muscle, and metabolic risk: evidence for a dose response. Obesity (Silver Spring) 2009 Dec;17 Suppl 3:S27-S33.